Hormone Replacement Therapy in Trans People: the Prescription Maze

Lorenzo Barbaro

Lorenzo Barbaro

In Italy, the need for a regulation of the criteria behind Hormone Replacement Therapy for trans people is putting access to health care at stake

 

Transgender people are all those whose gender identity doesn’t match the sex they were assigned at birth. They often choose to go through some medical and juridical procedures such as legal name change, gender-affirming surgeries and Hormone Replacement Therapy (HRT).

This therapy consists in the intake of sexual hormones (testosterone in the case of a masculinizing treatment, estrogens and antiandrogens for a feminizing therapy) to achieve the desired phenotypic characteristics needed for the mental and physical well being of trans people undergoing such a process.

Leaflets of hormonal medicaments, though, do not include gender affirmation as one of the possibilities of their usage, probably as a consequence of the lack of health literature on the topic. This absence reverberates in the possibility for National Health Systems (NHSs) to acknowledge their prescription and reimbursement for gender affirming therapies. Nonetheless, some European countries already overcome this barrier allowing their citizens to access HRT freely.[1]

On the 30th of September 2020 the Italian Medicines Agency (AIFA) finally approved Hormone Therapies for Transgender People[2]. While this decision could be a welcomed step forward in the acknowledgement of trans people and their needs, the resolution still doesn’t solve many of the problems they face in accessing reaffirming therapies.

hormone therapy in the army
US president Joe Biden lifted transgender military ban https://edition.cnn.com/2021/01/25/politics/lloyd-austin-transgender-military-harris-biden/index.html

Hormone Replacement Therapy before the AIFA resolution

Up until the approval of the new AIFA resolution, transgender people in Italy had two ways to access hormone placement therapy.

They could ask for an “off-label usage”, namely the prescription of a medication for a therapy not included in its leafleat. Accessing this strategy were mostly trans people who had not had their legal names and statuses rectified, as – i.e. – female documents do not justify a prescription of testosterone, formally intended for male hypogonadism only. Off-label prescriptions, though, cannot be reimbursed by the NHS, weighing completely on the funds of the persons undergoing the transition.

Alternatively, people who had had their legal status adjourned, could get a phony diagnosis of hypogonadism and access most of the hormones for free.

This overall situation resulted in huge inequalities and confusions throughout the country, increasing economic barriers and excluding many trans people from accessing a life saving therapy. Hormone therapies are, in fact, vital for both the mental well being of all trans people and the hormonal balance of those who underwent gonads removing surgeries.

hormone therapy for transgender in the world
https://transrespect.org/en/map/hormones-and-hormone-therapy-under-medical-supervision/?submap=funded-by-public-health-system#

What happens now with hormone replacement therapy ?

After the new AIFA resolution, the Italian NHS approves of testosterone, anti androgens and estrogens being used with government fundings in case of a diagnosis of “gender dysphoria or incongruence observed by a multidisciplinary equipe of specialized medical practitioners”.

This new decision is a clear improvement on the right of a safe and inclusive access to hormone medicaments and a step forward the institutional acknowledgment of trans bodies and identities.

Access to Hormone Replacement Therapy could guarantee specific traceability of its usage, limit – even without completely nullifying it – the need for illegal (and, most of the times, dangerous) markets or exchanges of testosterone, estrogens and antiandrogens and provide epidemiological data for some research on trans health. These researches have so far been biased by the lack of data due to the grey zones created by the previous prescription criteria.

hormone therapy is not for everyone

Is all the glitters gold?

The new mechanism, though, still leaves some issues to be solved in order to finally achieve the full coverage of trangender needs.

Point 2 of the AIFA Resolution mentions the need of a Gender Dysphoria diagnosis provided “by a multidisciplinary equipe of specialized medical practitioners” before accessing Hormone Therapy through the NHS. This definition leaves room for various interpretations that may – contrary to what expected – paralyze the system and increase the difficulties of the process with inequalities based on the chances to adhere to such criteria.

The institutional website InfoTrans.it (run by the Italian National Health Institute and the National Office Against Racial Discrimination)[3] in its Services Map pictures the imbalance of recognized centers through the country.

In the south of Italy there are overall 4 centers, a number that doubles in the north with its 8tservices. This all sums up to less than 20, the number of all the italian regions.

If we add to that the 9 Local Health Authorities (LHA) and the 6 Polyclinics that have in their workforce the needed professionals, we get a total of 27 centers that could meet the new AIFA criteria.

This leaves uncovered and uncared for all those trans people who do not live close enough – nor have the opportunity to get to – one of these centers and limits the possibilities for doctors and LHAs to autonomously provide a gender dysphoria diagnosis.

Furthermore, the recognized centers already have long waiting lists that will only worsen once they’ll become the only way to obtain the required documentations.[4]

One more problem of the new resolution rises from the criteria needed to diagnose Gender Dysphoria.

AIFA broadly mentions DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) and ICD-11 (International Classification of Diseases).

These two manuals, though, have substantial differences in their perspectives of trans identities.

In Italy the approved protocols refer mostly to the DSM-5 criteria, with a pathologizing and standardised approach that not all trans people abide to. This obliges transgender people willing to obtain the green light to their gender affirming process to “tell the doctors what they want to hear”,  forcing themselves into the expected answers.

The ICD-11, on the other hand, published by the WHO in 2018, moves the focus from a mental disorder to a sexual health condition.[5]

This may, in a hopefully near future, broaden the possibilities for trans self determination, as it’s already happening in some international medical centers[6], without the need for a pathologizing and standardised perception of transgender identities[7].

hormone therapy should be a right

The AIFA Resolution, though, does not completely solve the systemic barriers in the safe and free access to hormone replacement therapy, helping out only those who can easily get to the authorised medical centers and practitioners, still leaving behind anyone who for geographical, economical and social isolation has no way to do so. Let’s keep in mind that transgender people face already some of the biggest treats when it comes to social inclusion, work placements and educational careers.[8]

Access to medicaments and health services needs to become part of a wider inclusion progress, shifting from a few specialised centers and medical doctors to a general knowledge and competence of the needs of the transgender population in all health providers.

Last but not least, it is time to get past the diagnosis-therapy view of trans identities, lighting up an inclusive space for all lives and experiences that are not a disease to be cured.[9]

Matteo Cavagnacchi and Lorenzo Barbaro

top picture by Alessia Runfolo @ale_runf

References

[1]  Hormones and Hormone Therapy under Medical Supervision – TGEU 2021

[2]  Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n.242 del 30-09-2020

[3] infotrans.it

[4]  Askevis-Leherpeux, F., De la Chenelière, M., Baleige, A., Chouchane, S., Martin, M., Robles-García, R., . . . Roelandt, J. (2019). Why and how to support depsychiatrisation of adult transidentity in ICD-11: A French study. European Psychiatry, 59, 8-14. doi:10.1016/j.eurpsy.2019.03.005

[5]  M. Fernández Rodríguez, M. Menéndez Granda, Villaverde González “Gender Incongruence is No Longer a Mental Disorder” – Journal of Mental Health & Clinical Psychology

[6]  S.J. Bell “How a new Victorian clinic is removing barriers to ‘life-saving care’ for trans and gender diverse people”

[7]  T. Cavanaugh, MD, R. Hopwood, MDiv, PhD, C. Lambert, MFA “Informed Consent in the Medical Care of Transgender and Gender-Nonconforming Patients” AMA J Ethics. 2016;18(11):1147-1155. doi:

[8] Essere trans nell’UE: Analisi comparativa dei dati del sondaggio LGBT dell’UE – European Union Agency for Fundamental Rights

[9] Suess Schwend, A. Trans health care from a depathologization and human rights perspective. Public Health Rev 41, 3 (2020). https://doi.org/10.1186/s40985-020-0118-y

La Terapia Ormonale per le persone Transgender

Lorenzo Barbaro

Lorenzo Barbaro

Le persone transgender sono quelle persone la cui identità di genere non coincide con il sesso assegnato loro alla nascita. Queste spesso scelgono di intraprendere un percorso medico e/o legale di affermazione di genere che può prevedere un cambio legale di nome  e di sesso anagrafico, interventi chirurgici di vario tipo e l’assunzione di una terapia ormonale sostitutiva (TOS).

Quest’ultima consiste nell’assunzione di ormoni sessuali (testosterone nel caso di una riaffermazione di genere in senso maschile, estrogeni e anti-androgeni per una in senso femminile), con l’obiettivo di far raggiungere le caratteristiche fenotipiche desiderate ed essenziali al benessere psico-fisico delle persone trans che scelgono di sottoporvisi.

L’utilizzo dei farmaci ormonali per questo scopo non è però previsto dai bugiardini rilasciati dalle case farmaceutiche, probabilmente per l’assenza di sufficienti studi specifici a riguardo, il che si ripercuote anche sul riconoscimento di questo uso da parte dei Sistemi Sanitari e la loro gratuità. Tuttavia molti Stati europei garantiscono l’accesso ai farmaci in modo gratuito tramite Sistema Sanitario Pubblico o tramite sistemi assicurativi di assistenza sanitaria[1]. In Italia, invece, l’uso a questo scopo è stato ufficialmente riconosciuto solo il 30 Settembre 2020 dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco)[2], senza che questo aggiornamento risolva totalmente le problematiche relative alla reale e gratuita accessibilità ai farmaci.

Joe Biden lifted transgender military ban
il presidente USA Joe Biden ha eliminato il ban dall'esercito per le persone transgender https://edition.cnn.com/2021/01/25/politics/lloyd-austin-transgender-military-harris-biden/index.html

Accesso ai farmaci per le persone transgender nel periodo pre-nota AIFA

Prima della nuova nota AIFA, i farmaci potevano essere prescritti tramite due modalità.

La prima prevedeva la prescrivibilità per uso  “off-label”, cioè per un uso diverso da quelli riconosciuti. Questa modalità era generalmente rivolta alle persone trans che non fossero andate incontro ad una rettifica del sesso anagrafico. Per cui, ad esempio, un codice fiscale femminile non avrebbe potuto giustificare l’assunzione di testosterone, il cui uso previsto era esclusivo per condizioni di “ipogonadismo maschile”. La conseguenza di un utilizzo off-label di un farmaco è che il costo del farmaco è totalmente a carico della persona.

La seconda modalità di prescrizione del farmaco era rivolta a quelle persone che hanno ottenuto la rettifica del sesso anagrafico. In questo caso, il medico avrebbe potuto giustificare la prescrizione dei farmaci, creando di fatto una diagnosi fittizia di ipogonadismo e garantendo la gratuità di alcuni farmaci. Infatti, nonostante la diagnosi, la gratuità o meno era strettamente dipendente dal particolare farmaco.

Questa complessa situazione creava disuguaglianze e confusione sull’accessibilità ai farmaci sul territorio nazionale, determinando l’esclusione della maggior parte delle persone trans dall’ottenimento gratuito di farmaci considerabili a tutti gli effetti “salva-vita”. Infatti, tali farmaci  sono spesso fondamentali sia al benessere psico-sociale delle persone transgender, ma anche fisico per quelle persone che sono andate incontro a interventi chirurgici di rimozione delle gonadi e la conseguente assenza di ormoni sessuali.

TraNSGENDER HORMONE THERAPY MAP
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Determinazione AIFA: cosa cambia per i/le transgender?

A Settembre 2020 l’AIFA riconosce l’uso di tutte le formulazioni in commercio di testosterone, estrogeni e antiandrogeni nelle persone transgender e totalmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale, previa diagnosi di disforia di genere o incongruenza di genere, formulata da un equipe multidisciplinare e specialistica dedicata.

Questa decisione rappresenta sicuramente un cambio di rotta verso il diritto ad un accesso sicuro e gratuito ai farmaci e un primo passo per uscire dall’invisibilità istituzionale e sanitaria in cui si trovano i corpi e le identità trans.

L’accesso trasparente ai farmaci ormonali, infatti, potrebbe permettere una tracciabilità puntuale del loro utilizzo, limitare- anche se non annullandola – la necessità di procurarsi testosterone, estrogeni e anti-androgeni per vie illegali (spesso pericolose come il mercato clandestino o lo scambio sottobanco) e fornire una serie di dati epidemiologici su cui basare la ricerca sulla salute delle persone trans. Una ricerca che, ad oggi, si affida a statistiche insufficienti e falsate dal precedente utilizzo mascherato dei farmaci ormonali.

transgender wants free and safe access to hormone therapy

E’ tutto oro ciò che luccica?

Restano però diverse incognite a cui sarà necessario  dare risposta quanto prima, così da rendere davvero efficiente il nuovo meccanismo messo in moto dall’AIFA.

All’articolo 2 della Delibera si legge, infatti, che questi farmaci potranno essere erogati dal Sistema Sanitario Nazionale “previa diagnosi  di  disforia di  genere/incongruenza   di   genere   formulata   da   una   equipe multidisciplinare  e  specialistica  dedicata”. Questa dicitura lascia spazio a varie interpretazioni che rischiano di paralizzare ulteriormente il sistema acuendo le disparità geografiche nell’accesso alle terapie.

Secondo la Mappa dei Servizi disponibile sul sito InfoTrans (gestito dall’Istituto Superiore di Sanità e dall’Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali)[3], la distribuzione dei centri assistenziali in materia è fortemente squilibrata sul territorio nazionale.

Vediamo che i centri pubblici al centro-sud sono solo 4, mentre 8 sono concentrati al nord Italia, meno di uno a regione. Se consideriamo ASL (9) e  servizi ospedalieri (6) che potrebbero avere endocrinologi prescrittori, i numeri salgono ad un totale di 27. Tuttavia, rimane da capire chi sarà autorizzato dalle regioni a rilasciare il piano terapeutico. La dicitura utilizzata nel testo della delibera, quindi, impedisce l’accesso a quelle persone trans che non vivono né hanno modo di raggiungere uno dei centri indicati, limitando allo stesso tempo la possibilità dei singoli medici delle ASL territoriali di indicare in autonomia una diagnosi di disforia di genere. Peraltro, già da tempo i centri spesso presentano lunghe liste d’attesa per la presa in carico e limitare la diagnosi a questi centri, aumenterebbe il numero di persone che vi si rivolgono e il conseguente sovraffollamento.

Un secondo aspetto problematico riguarda proprio la “diagnosi” necessaria per accedere al piano terapeutico. La nota fa indistintamente riferimento ai criteri diagnostici del DSM-5 (Manuale diagnostico delle malattie mentali) e dell’ICD-11 (Classificazione internazionale delle malattie dell’OMS).

Tuttavia, la differenza tra i due criteri non è solo di forma, ma è sostanziale.

I protocolli utilizzati in Italia per gestire l’accesso ai percorsi di transizione (ONIG e WPATH) fanno riferimento ai criteri diagnostici del DSM-5, portando avanti un modello patologizzante e, spesso, standardizzato delle identità trans, a cui non tutte le persone sono conformi. Questo porta ad una difficoltà da parte di molte persone trans ad avere il “nulla osta” per accedere alle terapie ormonali, spesso obbligandole  a dire quello che i medici e psicologi vogliono sentirsi dire in modo da evitare un eventuale divieto o allungamento dei tempi.[4]

Mentre, con l’ICD-11, pubblicato nel 2018 e a cui gli Stati dovranno adattarsi dal 2022, si va incontro ad un cambiamento di paradigma.

La nuova dicitura utilizzata, “incongruenza di genere”, viene spostata dalle patologie mentali e posizionata nel nuovo capitolo di  “condizioni inerenti alla salute sessuale”.[5]

Ciò  potrebbe aprire le porte in futuro a possibili nuovi protocolli, basati sull’autodeterminazione delle persone trans, come già succede in alcune cliniche estere, e non su modelli patologizzanti e standardizzati, [6][7]

TERANSGENDER TERAPIA ORMONALE
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La nota AIFA, quindi, non risolve il problema sistemico dell’accesso sicuro e gratuito alle terapie ormonali, aiutando solo  chi è già inserito all’interno di questo sistema e continuando ad escludere tutte quelle persone trans che vivono condizioni di isolamento, di difficoltà economiche che rendono impossibile l’accesso ai “grandi centri” distanti territorialmente. Ricordiamo come spesso le persone trans siano  tra le categorie che soffrono maggiormente un disagio economico-sociale per la difficoltà di inserimento nel mondo del lavoro e l’alta percentuale di abbandono degli studi[8].

L’accessibilità ai farmaci e al sistema sanitario in generale potrà essere garantita solo intervenendo alla base dei disagi sociali, economici e sanitari, puntando non alla formazione di un personale “multidisciplinare e specialistico” ma a quella  di tutti i professionisti socio-sanitari, arrivando ad inserire questi servizi nei livelli minimi di assistenza sanitaria territoriale.

Inoltre, per poter creare un sistema sanitario veramente accogliente, bisogna uscire dalla logica della diagnosi e della terapia, che creerà sempre spazi d’ombra. Perché non si parla di una patologia, ma di identità ed esperienze che non possono essere diagnosticabili.[9]

Matteo Cavagnacchi e Lorenzo Barbaro

[1] Hormones and Hormone Therapy under Medical Supervision – TGEU 2021

[2] Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n.242 del 30-09-2020

[3] infotrans.it

[4] Askevis-Leherpeux, F., De la Chenelière, M., Baleige, A., Chouchane, S., Martin, M., Robles-García, R., . . . Roelandt, J. (2019). Why and how to support depsychiatrisation of adult transidentity in ICD-11: A French study. European Psychiatry, 59, 8-14. doi:10.1016/j.eurpsy.2019.03.005

[5] M. Fernández Rodríguez, M. Menéndez Granda, Villaverde González “Gender Incongruence is No Longer a Mental Disorder” – Journal of Mental Health & Clinical Psychology

[6] S.J. Bell “How a new Victorian clinic is removing barriers to ‘life-saving care’ for trans and gender diverse people

[7] T. Cavanaugh, MD, R. Hopwood, MDiv, PhD, C. Lambert, MFA “Informed Consent in the Medical Care of Transgender and Gender-Nonconforming Patients” AMA J Ethics. 2016;18(11):1147-1155. doi: 10.1001/journalofethics.2016.18.11.sect1-1611.

[8] Essere trans nell’UE: Analisi comparativa dei dati del sondaggio LGBT dell’UE – European Union Agency for Fundamental Rights

[9] Suess Schwend, A. Trans health care from a depathologization and human rights perspective. Public Health Rev 41, 3 (2020). https://doi.org/10.1186/s40985-020-0118-y

La carenza di personale sanitario: l’Europa è pronta?

La crisi socio-sanitaria che ha colpito il mondo negli ultimi mesi ha reso evidente  il rischio concreto contro il quale gli esperti lanciano un grido d’allarme ormai da diversi anni: l’insostenibilità dei Servizi Sanitari Nazionali (SSN) di gran parte dei Paesi del mondo, siano essi di tipo pubblico e universalistico o a carattere privato e assicurativo[1].

Diversi sono i fattori che compongono questo quadro con le conseguenze del quale, senza un’ingente riforma da parte di tutti gli stati coinvolti, i SSN sono destinati a scontrarsi: dal definanziamento all’urbanizzazione delle prestazioni sanitarie e la ridefinizione in chiave restrittiva dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Tra questi, però, quello che rischia di avere l’impatto più devastante sul medio termine sarà la carenza di personale sanitario pronto a gestire la sanità pubblica nei prossimi anni.

Secondo le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e delle Nazioni Unite, entro il 2030 è previsto un deficit complessivo globale di oltre 18 milioni di professionisti della salute[2], includendo tra questi medici, infermieri, ma anche tecnici di laboratorio, assistenti sociali e il complesso delle professionalità legate al mondo della sanità.

L’Agenda 2030 é il programma dell’ONU che ha individuato 17 obiettivi da portare a termine entro il 2030, tra questi c’é anche il garantire il diritto alla buona salute e benessere https://www.un.org/sustainabledevelopment/development-agenda/

Nonostante si possa pensare – a ragione – che queste difficoltà colpiranno maggiormente Paesi in via di sviluppo e del terzo mondo, le nazioni europee non possono ritenersi al sicuro dai rischi rappresentati da questa prospettiva. Secondo la Commissione Europea, già  in questo 2020, infatti, ci troviamo ad affrontare un buco di almeno un milione di lavoratori di area sanitaria[3].

Questa situazione non può che riflettersi sulla qualità delle prestazioni sanitarie che i SSN sono in grado di offrire alla popolazione.

In Europa…

A complicare ulteriormente questa situazione si aggiunge il disequilibrio nella distribuzione del personale sanitario a livello sia intra- che inter-statale all’interno dei Paesi dell’Unione Europea. E’ un fenomeno infatti ormai diffuso quello della centralizzazione della sanità presso i grandi centri di eccellenza, spesso universitari, a discapito delle aree rurali e periferiche dei Paesi che rischiano, in tal modo, di restare scoperte e abbandonate ad un Sistema Sanitario povero di risorse umane ed economiche[4], insufficiente a garantire una risposta adeguata alle necessità di salute di una popolazione che invecchia e sviluppa patologie croniche in misura sempre più impattante[5]

Allo stesso modo, a livello sovranazionale, le prospettive di carriera e compenso più allettanti fungono da pull factor per il personale sanitario di Paesi dell’Est Europa verso quelli del centro-nord, creando da una parte una carenza che i Paesi d’origine faticano a colmare, dall’altra un eccesso di personale che i SSN non sono in grado di assorbire[6], con le evidenti disparità a livello di prestazioni sanitarie che questo comporta.

All’interno dei singoli stati europei…

Diverse associazioni di categoria e istituzioni nazionali e internazionali si sono impegnate negli ultimi anni per cercare soluzioni a questo rebus, ma poco è stato, nel concreto, realizzato dai singoli paesi.

Se prendiamo ad esempio quanto messo in campo dall’Italia nei mesi precedenti alla pandemia da Covid-19, vediamo come nella Legge di Bilancio 2019 siano stati previsti per il finanziamento delle Borse di Specialità un totale di 337,7 milioni di euro per il quinquennio 2019/2023, cui vanno aggiunti i 10 milioni l’anno stanziati per la formazione dei Medici di Medicina Generale[7]. Queste cifre sono, a detta di diversi esperti, gravemente insufficienti a compensare l’elevato numero di medici e professionisti che nei prossimi anni usciranno dal SSN italiano[8].

Dinamiche di questo tipo sono comuni a molti Paesi europei. Decenni di politiche espansive avevano permesso al Portogallo di poter contare su numero di medici superiore alla media europea, garantendone un’ottima copertura sanitaria (al 2017 erano presenti nel Paese 497,6 medici ogni 100.000 abitanti contro i 372 della media europea)[9]. Questa situazione vantaggiosa rischia però di contrarsi drasticamente nei prossimi anni a seguito dei tagli che stanno avvenendo in tempi più recenti. Nel 2019, infatti, il test nazionale per l’accesso alle scuole di specializzazione – che ha ricevuto 2641 candidature[10] – prevedeva un totale nazionale di 1830 posti[11]. Il risultato è quindi la creazione di 811 medici bloccati in un limbo sospeso e inservibili per il SSN portoghese.

In una realtà federativa come quella tedesca, le differenze nell’offerta sanitaria delle varie regioni si fanno decisamente più marcate. Nonostante esistano delle linee guida stilate al governo centrale per la pianificazione del personale medico e sanitario (Bedarfsplanungsrichtlinie), la loro effettiva implementazione è affidata ai singoli Stati (Länder) che hanno facoltà di deliberare autonomamente i numeri di ospedali e posti letto a disposizione della loro popolazione[12]. Questo comporta, ad una prima vista, un effettivo numero adeguato di personale sanitario su larga scala, ma una mal distribuzione dello stesso se si analizzano e monitorano i dati delle singole realtà statali[13]

L’IFMSA é la Federazione internazionale delle associazioni di studenti in medicina è una organizzazione non governativa che riunisce associazioni di studenti in medicina. https://ifmsa.org/

L’urgenza e la rilevanza di queste problematiche ha spinto anche gli studenti di medicina europei a chiedere alle istituzioni competenti a livello sia nazionale che comunitario soluzioni efficaci e tempestive per evitare una catastrofe il cui impatto è reso ancora più evidente dai recenti sviluppi e che rende sempre più necessaria una pianificazione lungimirante in materia di politica sanitaria.[14]

Nonostante sia quindi ormai riconosciuta a tutti i livelli la gravità delle prospettive che queste previsioni spalancano per il futuro della Sanità degli Stati europei, la risposta sia dei singoli governi che delle istituzioni centrali risulta blanda e insufficiente a garantire un personale sanitario che abbia le competenze necessarie, che sia in numero adeguato e si trovi nel giusto contesto sociale[15] per garantire a tutta la popolazione, indipendentemente dal censo o dalla residenza, una prestazione sanitaria che possa rispondere ai propri bisogni.

Opzioni come l’aumento indiscriminato dei posti a disposizione per gli studenti di medicina o la totale abolizione del numero programmato senza un corrispettivo aumento delle Borse di Specializzazione sono pure azioni demagogiche e rischiano di ingolfare ulteriormente un sistema già precario, rendendo le cose ancora più gravi in un futuro ben più prossimo di quanto siamo portati a credere.

Le soluzioni devono invece essere strutturali e garantire continuità sul lungo periodo, e non una risposta affrettata allo stato emergenziale in cui i vari SSN si sono trovati a lavorare nelle ultime settimane. È imprescindibile uno studio prospettico sul medio termine delle figure professionali necessarie a coprire le necessità della popolazione a livello sanitario e, solo alla luce di queste, strutturare un percorso di formazione per i futuri professionisti della salute adeguato sia nei numeri che nelle competenze fornite.

Matteo Cavagnacchi


 

[1] “Country Health Systems Surveillance Platform” – WHO Department for Health Statistics and Informatics (2010)

[2] UN Agenda 2030 for Sustainable Development

[3] Health 2020: the European policy for health and well-being

[4] Report Osservatorio GIMBE n.6/2019 “La Mobilità Sanitaria Interregionale nel 2017”

[5] “The 2009 Ageing Report: Underlying Assumptions and Projection Methodologies for the EU-27 Member States (2007-2060), Joint Report prepared by the European Commission (DG ECFIN) and the Economic Policy Committee (AWG)

[6] “Recruitment and Retention of the Health Workforce in Europe”, European Health Management

Association, April 2015

[7] Report Osservatorio GIMBE n.7/2019 “Il Definanziamento 2010/2019 del Servizio Sanitario Nazionale”

[8] La Programmazione del Fabbisogno di Personale Medico, Proiezioni per il Periodo 2018-2025: Curve di Pensionamento e Fabbisogni Specialistici – ANAAO AssoMed .

[9] Eurostat/Instituto Nacional de Estatística

[10] Lista definitiva retificada de candidatos admitidos e excluídos ao Procedimento Concursal IM 2020 – Administração Central do Sistema de Saúde

[11]  Mapa de Capacidades Formativas Nacional Procedimento Concursal IM 2020 – Administração Central do Sistema de Saúde

[12] User Guidelines on Qualitative Methods in Health Workforce Planning and Forecasting“Germany, Country Profile” WP6, Centre for Workforce Intelligence, United Kingdom. Fellow and Edwards 2014

[13] Kuhlmann, E., Lauxen, O. & Larsen, C. Regional health workforce monitoring as governance innovation: a German model to coordinate sectoral demand, skill mix and mobility. Hum Resour Health 14, 71 (2016).

[14] International Federation of Medical Students Associations (IFMSA) – European Regional Priorities 2019/2020

[15] Stokker, Judy & Hallam, Gillian. (2009). The right person, in the right job, with the right skills, at the right time. A workforce-planning model that goes beyond metrics. Library Management. 30. 10.1108/01435120911006520.

La crise des professionnels de la santé : l’Europe est-elle prête?

Les perspectives pour la décennie 2020-2030 montrent une condition très inquiétante, mais la réponse des gouvernements européens est encore insuffisante.

La crise socio-sanitaire qui a affecté la majorité des pays du monde ces derniers mois a révélé à la population la mauvaise gestion des services de santé nationaux (publics ou privés[1]) sur laquelle les experts sonnent l’alarme depuis longtemps.

Parmi les causes multiples qui alimentent cette situation – du financement insuffisant à l’urbanisation des centres de santé et à la redéfinition des Niveaux Essentiels d’Assistance – celle qui pourrait avoir les effets les plus catastrophiques est la pénurie de professionnels de santé capables de bien gérer la santé publique au cours des prochaines années.

Selon les prévisions de l’organisation des Nations unies et de l’Organisation mondiale de la Santé, il y aura d’ici 2030 un déficit d’environ 18 millions de travailleurs dans le domaine de la santé[2] (docteurs, infirmiers, techniciens de laboratoire et assistants sociaux, entre autres professions)​.

https://www.un.org/sustainabledevelopment/development-agenda/

Même si on pourrait croire – avec raison – que ce manque va toucher surtout les pays du tiers-monde ou ceux en voie de développement, les gouvernements européens ne peuvent pas se penser à l’abri de cette crise. En effet, la Commission européenne soutient qu’un million de professionnels manquent à l’appel à l’heure actuelle[3].

Cette pénurie a inévitablement une incidence majeure sur la qualité des prestations que la population reçoit. 

La distribution déséquilibrée du personnel de santé entre les pays et au sein des régions de chaque pays contribue à aggraver cette situation.

La concentration des structures de santé dans les centres spécialisés (souvent universitaires) est un phénomène bien connu qui s’effectue au détriment des régions périphériques et rurales des nations.[4] Ces dernières risquent d’être abandonnées au sein d’un système de santé incapable de répondre aux nécessités d’une population vieillissante qui souffre de conditions chroniques et nécessite une assistance particulière.[5] 

En même temps, au niveau international, les meilleures perspectives de carrière et les salaires plus ​élevés agissent comme​ un ​pull factor pour les travailleurs des pays d’Europe de l’Est vers ceux du centre et du nord[6], laissant une pénurie difficile à compenser dans les pays d’origine et un surplus dans les services nationaux qui ne sont pas capables de l’absorber.

Ce déséquilibre a créé une disparité énorme entre les niveaux de santé des citoyens de ces pays. 

En Europe…

Plusieurs associations du secteur et institutions nationales et internationales ont travaillé ces dernières années sur le sujet en cherchant des solutions réalistes à la crise. En dépit de cette mobilisation, les gouvernements sont encore loin d’offrir un réponse adéquate qui permette de la résoudre.

Si l’on regarde par exemple l’Italie, on constate qu’avant la crise de la COVID-19, la loi budgétaire de 2019 avait prévu un financement de 337,7 millions d’euros pour les bourses de spécialisation et 10 millions supplémentaires chaque année pour les écoles de médecine générale durant la période 2019-2023[7]. Ce financement n’est pas, selon plusieurs experts, suffisant pour créer assez de docteurs qui puissent remplacer ceux qui vont prendre leur retraite au cours des 15 prochaines années[8].

Ces dynamiques sont désormais communes à plusieurs pays européens. Des années de politiques expansives ont permis au Portugal d’obtenir une proportion médecins/habitants supérieure à la moyenne européenne (en 2017, il y avait 497,6 médecins pour 100 000 citoyens, contre une moyenne européenne de 371)[9]. Cette situation risque d’être renversée dans les prochaines années en raison des réductions mises en place dernièrement. Le concours national pour les écoles de spécialisation médicale a prévu en 2019 1830 bourses[10]pour 2641 candidatures , ce qui aura pour conséquence la création de 811 jeunes médecins inutilisables pour le système de santé portugais[11].

Dans le contexte d’une fédération comme celle de l’Allemagne, les différences entre les régions deviennent encore plus fortes. Malgré l’existence de lignes directrices créées par le gouvernement central pour la planification du personnel soignant

(“​Bedarfsplanungsrichtlinie”​), leur implémentation demeure sous la juridiction des états (“​Länder”​) qui peuvent, de façon autonome, augmenter ou diminuer la quantité d’hôpitaux et de services médicaux mis à disposition de leur population[12]. Même si l’on pourrait d’abord croire que cette solution est préférable pour garantir un niveau de santé adéquat, on voit que cela comporte, à plus grande échelle, une mauvaise répartition des professionnels de la santé13.

L’urgence de cette situation a même poussé les étudiants de médecine européens à demander que cette crise soit affrontée par les institutions communautaires afin d’éviter une catastrophe dont les conséquences, encore plus évidentes en cette période de crise, témoignent de l’importance critique d’une bonne planification de la santé publique[13].

Même si la gravité de ces perspectives et prévisions ainsi que leurs conséquences pour le futur des services de santé en Europe sont désormais connues à tous les niveaux, la réponse des gouvernements nationaux et de l’Union Européenne reste encore faible et insuffisante. Les politiques en matière de santé publique doivent garantir un nombre suffisant de professionnels de santé, qui auraient des compétences adéquates et seraient prêts à offrir à la population des prestations appropriées, au-delà du revenu et du lieu de résidence[14][15].

Des options comme l’augmentation des places disponibles dans les écoles de médecine ou l’abolition totale des concours nationaux sont seulement une illusion démagogique qui risque d’empirer les choses dans un futur bien plus proche que l’on puisse imaginer.[16] 

Les solutions doivent être structurelles et garantir la continuité à long terme des services de santé, pas une réponse hâtive à l’état d’urgence des dernières semaines dans tous les services de santé.

Le futur de la santé en Europe et dans le monde entier ne peut pas éviter de passer par la formation adéquate des futurs professionnels et, donc, par la planification attentive de leur nombre, et des compétences qu’ils doivent obtenir.

Matteo Cavagnacchi

[1] “Country Health Systems Surveillance Platform” – WHO Department for Health Statistics and Informatics (2010)

[2] UN Agenda 2030 for Sustainable Development

[3] Health 2020: the European policy for Health and Well-being

[4] Report Osservatorio GIMBE n.6/2019 “La Mobilità Sanitaria Interregionale nel 2017”

[5] The 2009 Ageing Report: Underlying Assumptions and Projection Methodologies for the EU-27 Member States (2007-2060), Joint Report prepared by the European Commission (DG ECFIN) and the Economic Policy Committee (AWG)

[6] “Recruitment and Retention of the Health Workforce in Europe”, European Health Management Association, April 2015

[7] Report Osservatorio GIMBE n.7/2019 “Il Definanziamento 2010/2019 del Servizio Sanitario Nazionale”

[8] La Programmazione del Fabbisogno di Personale Medico, Proiezioni per il Periodo 2018-2025: Curve di Pensionamento e Fabbisogni Specialistici – ANAAO AssoMed

[9]  Eurostat/Instituto Nacional de Estatística  

[10] Mapa de Capacidades Formativas Nacional Procedimento Concursal IM 2020 – Administração Central do Sistema de Saúde

[11] Lista definitiva retificada de candidatos admitidos e excluídos ao Procedimento Concursal IM 2020 – Administração Central do Sistema de Saúde

[12] User Guidelines on Qualitative Methods in Health Workforce Planning and Forecasting“Germany, Country Profile” WP6, Centre for Workforce Intelligence, United Kingdom. Fellow and Edwards 2014, Kuhlmann, E., Lauxen, O. & Larsen, C. Regional health workforce monitoring as governance           innovation: a German model to coordinate sectoral demand, skill mix and mobility. Hum Resour             Health 14, 71 (2016).

[13] International Federation of Medical Students Associations (IFMSA) – European Regional Priorities 2019/2020

[14] Stokker, Judy & Hallam, Gillian. (2009). The right person, in the right job, with the right skills, at the right time. A workforce-planning model that goes beyond metrics. Library Management. 30.

[15] .1108/01435120911006520. 

[16] Anelli F. “No all’aumento dei posti a Medicina senza aver prima azzerato l’imbuto formativo” FNOMcEO 2020

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